이의제기 신청서
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접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
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「개인정보 보호법 」 제35조제1항, 제36조제1항, 제37조제1항 또는 제20조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항, 제44조제1항에 따라 위와 같이 이의제기를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
서 울 특 별 시 체 육 회				귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 신청인일 때에만 적습니다. 2. [ ]에는 신청하고자하는 사항을 선택하여 ［ √ ］표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 사항을 신청하지 않은 것으로 처리됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]